Société Le 26 juillet 2015

Yann Koby

Par Yann Koby

Cannabis et santé publique : changer d’approche ?

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Cannabis et santé publique : changer d’approche ?

Note de l’auteur : bien que fondé au maximum sur des références scientifiques, cet article n’a aucunement la valeur d’un avis médical ; si vous consommez du cannabis et que vous souhaitez en connaître plus sur les effets potentiels sur votre santé, parlez-en à votre médecin (qui a l’obligation de garder cette confidence secrète). Cet article n’a pas non plus pour but de promouvoir la consommation de cannabis, que je déconseille à titre personnel.

 

Dans le premier article de cette série, j’ai tenté de démontrer que les politiques de répression n’avaient produit aucun résultat tangible ces dernières décennies – ce malgré leurs coûts importants, qu’ils soient économiques ou sociaux. L’une des explications communément considérée pour justifier cet « acharnement » se base sur les effets potentiellement néfastes du cannabis sur la santé. Une discussion sérieuse sur le cannabis ne peut se soustraire à l’analyse des effets de ce dernier sur la santé, physique et psychologique, des individus qui le consomment – tant ces discours sont omniprésents dans le débat public, avec souvent une vision biaisée des faits. C’est donc là le sujet de cet article.

Deux constats en émergent. Premièrement, s’il est indéniable que la consommation de cannabis comprend ses risques, ceux-ci restent mineurs. L’usage occasionnel ne semble causer aucun souci de santé particulier, si ce n’est l’altération des capacités cognitives et volitives1 pendant un court laps de temps. L’impact nocif d’un usage massif et régulier de joints sur la santé, physique et psychologique, existe, mais reste modéré d’après la littérature médicale et les utilisateurs2. De plus, et c’est là où l’argument de la santé ne fonctionne particulièrement pas, nous verrons que les médecins, psychologues et autres experts s’accordent à dire que le cannabis est une drogue bien moins dangereuse que d’autres pourtant souvent légales, telles le tabac, l’alcool, voire certains médicaments antidouleurs – y compris sur le plan addictif (voir l’article précédent de cette série pour une clarification des concepts de drogue, dépendance et addiction).

Ce premier constat est connu depuis longtemps. Le deuxième constat, lui, est plus intéressant : certaines évolutions de la production et consommation du cannabis appellent directement à une régularisation, voire une libéralisation dans une perspective de santé publique. La régularisation permettrait en effet de (1) contrôler la qualité et la quantité de la substance ingérée de même que le mode d’absorption, (2) faciliter l’encadrement des cas problématiques et (3) permettre, peut-être, de diminuer la consommation via la prévention active et la taxation progressive, sur le modèle du tabac, dont la consommation diminue aujourd’hui continuellement dans les pays avancés – ce que la répression échoue à faire pour le cannabis.

Le présent article vise donc à soutenir ces deux constats de manière rigoureuse. Un mot rapide sur les sources médicales : ce sont majoritairement de revues scientifiques et médicales à comité de lecture3. La structure est basée sur un article4 d’UpToDate, qui publie des revues de littérature médicale utilisées par les cliniciens pour leurs diagnostics, ainsi que cet excellent article de synthèse récemment publié dans le sérieux New England Journal of Medicine. Mentionnons également le site web stop-cannabis.ch, tenu par l’Université de Genève.

Conséquences physiques et psychologiques

À très court terme, un ou plusieurs spliffs ne semble poser aucun risque vital direct sérieux, aucune « overdose » n’ayant été recensée à ce jour – soit un risque infiniment plus faible que l’alcool ou autres drogues plus dures, qui en quantités excessives impliquent un danger certain. Au niveau cardiovasculaire, fumer un peu augmente légèrement le rythme cardiaque, tandis que la consommation abusive produit l’effet inverse ; mais seules les personnes hautement à risque courent un danger potentiel5. En outre, la consommation récréative régulière, mais modérée de cannabis (soit deux à trois fois par mois ou moins) ne comporte que peu de risques pour les fonctions pulmonaires, d’après une étude ayant suivi 5115 participants sur une période de vingt ans6.

Les risques potentiels faisant immédiatement suite à la consommation occasionnelle sont donc plutôt indirects et concernent la détérioration des capacités cognitives, conduisant éventuellement à un accident de la route. Notons toutefois que lorsqu’il s’agit de la conduite, alors que l’alcool est le responsable principal dans 25% des accidents aux États-Unis par exemple, la littérature médicale n’a pour l’instant rien pu conclure en ce qui concerne la marijuana7. La raison étant que, si cette dernière diminue bel et bien la capacité à conduire un véhicule, elle rend également ses usagers prudents, ces derniers étant conscients de leur faiblesse, au contraire de l’alcool qui renforce l’assurance en soi8,9. Le Colorado aurait ainsi vu depuis la légalisation une diminution des accidents, que certains ont interprétée comme étant due au report des consommateurs réguliers d’alcool vers le cannabis10.

Concluons donc que les risques pour la santé accompagnant une consommation occasionnelle et modérée ne sont que faibles.

La consommation abusive de long terme, toutefois, reste problématique. Avant de parcourir le sujet, notons que la littérature médicale butte sur le fait que les consommateurs de cannabis fument souvent conjointement du tabac et boivent plus d’alcool que la moyenne : ces facteurs confondants rendent l’identification des effets néfastes potentiels du cannabis difficile sur le plan physique.

Il est toutefois bien établi que les usagers intensifs de long terme font courir un risque à leurs fonctions pulmonaires, via des bronchites ou autres inflammations chroniques11. Les risques de cancer du poumon sont soupçonnés, mais n’ont à ce jour pas été prouvés, la difficulté étant justement de contrôler pour la consommation de cigarettes, celles-ci étant fortement cancérigènes12,13. Une diminution des capacités reproductives a aussi été documentée pour les usagers extrêmement intensifs (8 à 20 joints par jour)14, et le THC interagit avec les systèmes endocriniens du corps humain, sans que des effets à long terme n’aient été prouvés à ce jour15. Les effets physiques directs sont donc potentiellement inquiétants, sans non plus l’être excessivement.

Une autre ligne de recherche se préoccupe de l’impact sur les capacités cognitives sur la durée; là encore, le débat fait rage. Des études menées en Nouvelle-Zélande16 et au Canada17 suggèrent que, chez les jeunes dont le cerveau est encore en stade majeur du développement (grossièrement, en dessous de 21 ans), l’usage abusif et régulier de cannabis est associé à une baisse du quotient intellectuel (QI). Ces résultats ont toutefois récemment été contestés par une étude norvégienne, qui expliquerait cette baisse par des facteurs socio-économiques18,19. Une autre étude de 2004, basée sur des jumeaux (l’un fumeur régulier, l’autre non), n’a pas trouvé d’effets significatifs à long terme sur l’intelligence20. Probablement que le principe de précaution ordonnerait de limiter la consommation abusive, notamment chez les plus jeunes – surtout que le cannabis semble bel et bien modifier certaines structures du cerveau21 – mais là encore, les effets potentiels semblent modérés.

De la voix des usagers, les conséquences d’une consommation abusive peuvent également être psychologiques. Outre le « bad trip », ou psychose toxique, heureusement uniquement transitoire – personne n’est à ce jour resté « perché » – les risques de mal-être psychique sont fortement soupçonnés. En effet, le fait que la consommation est corrélée avec la dépression, sans que cette dernière ne pousse à la consommation, suggère un lien de causalité22. Contrairement aux rumeurs, un lien causal avec l’apparition de la schizophrénie n’a pas été établi, des facteurs confondants (par exemple, des prédispositions génétiques) posant problème23,24. Il a été cependant prouvé que chez les schizophrènes diagnostiqués, la consommation empire la fréquence et la magnitude des crises25.

En bref, si à long terme des effets néfastes sont largement suggérés par la recherche médicale, ceux-ci restent relativement bénins – non seulement pour l’individu, mais aussi pour ceux qui l’entourent. Ainsi, l’intégralité des recherches scientifiques qu’il m’a été donné de voir classent le cannabis comme substance globalement moins dangereuse que l’alcool ou le tabac. Par exemple, cet article26 publié dans la revue médicale The Lancet a agrégé les résultats des avis d’un panel d’experts indépendants sur l’usage des drogues en Grande-Bretagne : si l’alcool n’y est pas indiqué comme le plus dangereux pour l’individu, il y est reconnu comme la drogue la plus problématique parmi les 20 évaluées, du fait de ses implications pour les autres usagers. Pire que l’héroïne ou le crack ! Le tabac arrive également loin devant le cannabis (premier graphique). Un classement alternatif basé uniquement sur les dommages individuels rapporte des résultats similaires (deuxième graphique)27. Ces résultats sont également en phase avec ce que rapportent les psychiatres experts en addictions (troisième graphique)28. Pour d’autres tentatives de classifications, voir cet article de synthèse sur Wikipédia29: toutes placent le cannabis comme un psychotrope relativement moins dangereux que l’alcool ou le tabac.

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Nutt D., King L., and Phillips L., « Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis », The Lancet 2010, Volume 376

Nutt D., King L., Saulsbury W. and Blakemore C., "Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse", The Lancet 2007, Volume 369

Nutt D., King L., Saulsbury W. and Blakemore C., « Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse », The Lancet 2007, Volume 369

Nutt D., King L., and Phillips L., "Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis", The Lancet 2010, Volume 376

Nutt D., King L., and Phillips L., « Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis », The Lancet 2010, Volume 376

Addiction et consommation occasionnelle

Le bilan jusqu’ici pose évidemment la question de l’addiction : devient-on facilement un fumeur abusif ? Ici, la réponse est un non relatif.

Une équipe de chercheurs à Munich en 2008 a suivi pendant dix ans 311 usagers âgés de 14 à 24 ans ayant déjà consommé du cannabis ; 11% avaient refumé du cannabis plus de cinq fois sur la période de dix ans, mais seuls 2% avaient une consommation abusive et 1% une accoutumance prononcée30. Parmi ceux déjà marqués comme « addicts » sur une période de 4 ans, une autre étude allemande estimait à 60% ceux qui quittaient l’addiction dans l’année qui suivait, 21% passaient au stade abusif (large consommation occasionnelle), et 19% restaient au statu quo31. Une étude australienne portant sur 162 sujets « accros » à long terme, soit consommateurs depuis au moins trois ans, suggérait un taux de drop-out sur un an de l’ordre de 30%32.

En comparaison avec d’autres drogues, une étude américaine de 1999 suggérait que 32% des usagers du tabac devenaient consommateurs réguliers, contre 23% pour l’héroïne, 15% pour l’alcool, et seulement 9% pour le cannabis33. Pour donner un ordre de magnitude, aux États-Unis, leader mondial de la consommation de weed par habitant, 2.7 millions de personnes remplissaient les conditions pour une addiction à la marijuana, contre 8.6 millions pour l’alcool34. Enfin, des chercheurs français rapportaient en 2004 que seuls 10% des utilisateurs réguliers de cannabis remplissaient les critères d’addiction35, suggérant que la consommation de cannabis reste majoritairement occasionnelle36.

Ces faits doivent interpeller. Que ce soit sur le plan de ses conséquences physiques ou d’addiction, le cannabis semble moins dangereux que l’alcool ou le tabac, pourtant légaux ; d’un point de vue de pure consistance morale donc, la répression ne fait pas sens (à moins de tout interdire). Mais il est possible d’aller plus loin. En effet, le problème majeur que pose le cannabis est certainement celui des consommateurs intensifs à long terme. Or, une répression inefficace couplée à une interdiction empêche toute politique publique efficace, qui nécessiterait d’actives structures de prévention. Ces structures ont fait leurs preuves pour le tabac et l’alcool : comme le montrent les deux graphiques ci-dessous, la consommation régulière de ces deux psychotropes a diminué, ce malgré le phénomène du binge drinking.

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De plus, comme déjà noté dans la première partie, le contenu en THC du cannabis au marché noir n’a cessé d’augmenter, passant par exemple de 1-5% à 11.2-22.6% au Japon37. Un contrôle direct de la production permettrait de réduire cette teneur. En outre, deux études suggèrent que la libéralisation du cannabis détourne les utilisateurs de drogues plus intenses (cocaïne, héroïne) : après la décriminalisation du cannabis au Portugal en 2001, les consultations pour abus de cannabis sont passées de 47% (2001) à 65% (2005), contre 33% à 15% pour l’héroïne38. De même, après une vague de décriminalisation du cannabis aux États-Unis en 1975-1978, les admissions hospitalières pour d’autres drogues ont diminué de manière significative39. La séparation du marché du cannabis de celui d’autres drogues plus dures permet peut-être d’expliquer ce résultat intéressant : ainsi, seuls 14% des Hollandais déclaraient que leur fournisseur en cannabis pouvait leur vendre d’autres drogues, contre 52% des Suédois40,41.

Pour une politique de santé publique efficace

Rappelons encore que nous avions commencé cet article en disant que l’argument de la santé n’en était pas forcément un : en effet, comme le premier article l’a je l’espère démontré, la répression échoue à atteindre ses propres objectifs, en dépit de ses coûts importants. Le présent article a cependant démontré que même l’argument de la santé publique ne tient pas. Premièrement, la consommation occasionnelle et modérée de cannabis, soit celle de la grande majorité de ses utilisateurs, ne pose pas de problèmes prononcés pour ces derniers et leur entourage – et ce, particulièrement lorsqu’on compare la weed à l’alcool ou le tabac, deux substances pourtant légales.

Mais en plus, et c’était là le deuxième constat, pourtant que trop peu entendu dans ce débat sur le cannabis, une libéralisation permettrait d’offrir une politique publique efficace à ceux qui souffrent véritablement de l’addiction au cannabis, et d’empêcher, en contrôlant le marché, les plus jeunes de se procurer cette substance potentiellement destructrice pour les cerveaux juvéniles. Sans compter les obstacles posés à la recherche sur le cannabis médical, prometteuse d’un point de vue curatif et palliatif. La répression empêche pourtant la réalisation de ces objectifs, malgré son échec.

C’est là un appel fort qui doit résonner. Au vu des développements récents, le train va dans la bonne direction, mais devant tant d’évidence, force est de se poser la question : pourquoi le changement prend-il autant de temps ? La réponse se trouve dans la culture, les mœurs et peut-être même dans le rapport entre élites et classes populaires. Ce sera là l’objet d’un dernier article à venir.

Pour aller plus loin

D’un point de vue médical, citons tout d’abord mes deux sources médicales principales :

« Cannabis use disorder: Treatment, prognosis, and long-term medical effects », Bailey et al. 2014., publié sur UpToDate

« stop-cannabis.ch », tenu par des professionnels de la santé de l’Institut de Santé Globale de l’Université de Genève

Dans la presse plus classique (que j’ai trouvé particulièrement pauvre et orientée en termes de ressources factuelles) :

« What Science Says About Marijuana », article issu d’une série sur la libéralisation du célèbre New York Times

« Mamie devrait-elle fumer des joints ? »,  du média français Mediapart

Enfin, d’un point de vue de politique publique, le think-thank anglais Transform a récemment publié un excellent guide, « How to Regulate Cannabis: A Practical Guide »,  qui aborde en détail le design de politique publique idéale dans le cadre d’une légalisation (pour minimiser, notamment, l’usage abusif).

 


1 Du mot volition, « manifestation de la volonté ».

2 Voir www.erowid.org pour des milliers de témoignages anonymes d’utilisateurs. Par exemple, https://www.erowid.org/experiences/exp.php?ID=44961

3 La formation d’économiste et statisticien que je possède m’a permis d’étudier en fond et en large la littérature sur l’expérimentation médicale et l’identification de la causalité dans les études où certains sujets sont soumis à un traitement, comme ici la consommation de cannabis. Ceci me permet d’avoir un certain recul sur la pertinence statistique de ces études.

4 « Cannabis use disorder: Treatment, prognosis, and long-term medical effects », Bailey et al. 2014. L’accès à l’article est protégé, mais peut être obtenu via une bibliothèque universitaire. http://www.uptodate.com/contents/cannabis-use-disorder-treatment-prognosis-and-long-term-medical-effects

5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12412837

6 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1104848

7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2722956/

8 Smiley, A., Cannabis: On-Road and Driving Simulator Studies, in Kalant, H. et al. (eds.) (1999) The Health

Effects of Cannabis, Toronto: Addiction Research Foundation, pp.173–191. Vu dans http://www.tdpf.org.uk/sites/default/files/How-to-Regulate-Cannabis-Guide.pdf

9 Robbe, H. and O’Hanlon, J. (1993) Marijuana and actual driving performance, Washington, DC: US

Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration. Vu dans http://www.tdpf.org.uk/sites/default/files/How-to-Regulate-Cannabis-Guide.pdf

10 http://www.washingtonpost.com/news/the-watch/wp/2014/08/05/since-marijuana-legalization-highway-fatalities-in-colorado-are-at-near-historic-lows/

11 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1490047/

12 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16054989

13 http://cebp.aacrjournals.org/content/15/10/1829.full

14 http://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-1-59259-710-9_37#page-1

15 http://stop-cannabis.ch/impact-sur-les-hormones

16 http://www.pnas.org/content/109/40/E2657.abstract

17 http://www.cmaj.ca/content/166/7/887.short

18 Intuitivement, les jeunes possédant un statut socio-économique plus bas ont à la fois statistiquement des QI plus bas et des chances plus élevées de fumer. Théoriquement, ce biais devrait être couvert si l’étude consiste en un panel, c’est-à-dire différent suivis d’individus dans le temps, ce qui permet d’effacer les caractéristiques individuelles.

19 http://www.pnas.org/content/early/2013/01/09/1215678110

20 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15697050

21 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19047524

22 http://stop-cannabis.ch/mal-etre-psychique/la-depression

23 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402309

24 http://stop-cannabis.ch/mal-etre-psychique/la-psychose

25 Ibid.

26 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61462-6/abstract

27 Nutt, David, Leslie A King, William Saulsbury, Colin Blakemore. « Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse » » The Lancet 2007; 369:1047-10533.

28 Ibid.

29 Wikipédia possède une rapide bibliographie des études qui comparent différents psychotropes. http://fr.wikipedia.org/wiki/Classification_des_psychotropes

30 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18269364

31 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11672949

32 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10812291

33 http://www.nytimes.com/2014/07/31/opinion/what-science-says-about-marijuana.html

34 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402309

35 Stop-cannabis.ch : « Selon le DSMIV, le premier critère essentiel pour poser le diagnostic de dépendance est en résumé le suivant: ‘’Utilisation inadaptée d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, durant une période continue de 12 mois au moins.’’ ».
Puis, trois de sept autres critères doivent être remplis, voir http://www.stop-cannabis.ch/la-consommation-de-cannabis/la-dependance (à noter que la définition du DSM V est légèrement différente).

36 Reynaud, M. et al., 2004. Cannabis et santé, vulnérabilité, dépistage, évaluation et prise en charge. Médecine-Sciences, Flammarion : Paris.

37 http://www.mediapart.fr/journal/international/140814/legaliser-le-cannabis-37-mamie-devrait-elle-fumer-des-joints Voir aussi le graphique dans le premier article.

38 Caitlin Hughes and Alex Stevens, “The effects of decriminalizationof drug use in Portugal”, Briefing Paper 14 (Beckley Foundation Drug Policy Programme, December 2007).  (Vu dans le World Drug Report 2014)

39  Karyn Model, “The effect of marijuana decriminalisation on hospital emergency room drug episodes: 1975-1978”, Journal of the American Statistical Association, vol. 88, No. 423 (September 1993), pp. 737-747. (Vu dans le World Drug Report 2014)

40 European Monitoring Centre on Drugs and Drug Addiction (2013) Further insights into aspects of the EU illicit drugs market: summaries and key findings, p. 18. http://ec.europa.eu/justice/anti-drugs/files/eu_market_summary_en.pdf

41 http://www.tdpf.org.uk/blog/cannabis-policy-netherlands-moving-forwards-not-backwards

Commentaires

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Charlotte

Série d'articles très intéressante qui aborde de nombreuses facettes très pertinentes du sujet! J'aurais cependant aimé en savoir davantage…

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pascal millet

Bonjour, article interressant que je vais référencer dans psychoactif.org (forum d'usagers) et dans infos-psychotropes.fr Amicalement

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Charlotte

Série d’articles très intéressante qui aborde de nombreuses facettes très pertinentes du sujet!
J’aurais cependant aimé en savoir davantage sur l’impact psychique de la consommation de cannabis. En effet, et l’article le dit bien, le cannabis ne cause pas de troubles psychiques (qui sont déjà présents chez le consommateur) – mais il peut les révéler.
Cela constitue un danger concret chez de jeunes consommateurs… Les effets du cannabis sur la santé mentale sont plus obscurs à identifier que les effets physiques de l’alcool ou du tabac sur l’organisme, mais ils ne sont pas à négliger. Affirmer que la consommation de cannabis n’a pas d’impact sur la santé publique me semble un peu téméraire…

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pascal millet

Bonjour,
article interressant que je vais référencer dans psychoactif.org (forum d’usagers) et dans infos-psychotropes.fr
Amicalement

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